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Syndicat mixte de la vallée de la Besbre


     NOM :


     Prénom
     Numéro du point de comptage :                                     
     Adresse du point de comptage :                                     
     Date du relevé :                                     
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     Index du compteur (chiffres noirs) :                                     
     Numéro de téléphone :                                     
      Adresse E-mail :                                     
     Commentaires :                                     


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